例1男，29岁。2009年1月16日因畏寒、发热2 d入院。发病前1周有家禽接触史。体检：体温39．5℃，呼吸25次／min。急性病容，神清合作。咽红，扁桃体I度肿大。双肺呼吸音粗，闻及少量细湿啰音。心率105次．／min，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及。

血常规：白细胞7．2×10⁹／L，中性粒白细胞0．81，淋巴细胞0．09，血小板125×10⁹／L。尿、便常规正常。生化检查：丙氨酸转氨酶59 U／L，谷氨酰转酞酶231 U／L，乳酸脱氢酶610 U／L。22日病原学检测：呼吸道分泌物检测禽流感病毒H5N1核酸阳性。

图1-3例1。图1为发病第5天，CT平扫示左肺下叶斑片状、大片状实变影，右肺下叶内基底段散在絮状阴影，边缘模糊。图2为发病第7天，CT平扫示左肺下叶病灶范围扩大，左肺上叶舌段及右肺中叶、下叶基底段新增大片状实变影及多发片絮状阴影；双侧胸腔少量积液。图3为发病第36天，CT平扫示双肺病变大部分吸收，仅左肺上叶舌段残留斑片状阴；图4～6例2。图4为发病第5天，CT平扫示右肺上叶及下叶大片状实变影，右肺中叶、左肺上叶舌段及下叶多发片絮状阴影。图5为发病第9天，双肺病灶范围扩大，实变加重，心影增大呈烧瓶样改变(提示心包积液、纵隔气肿及颈胸部皮下气肿)。图6为发病第11天，除左肺上叶小部分透光区外，双肺实变呈"白肺"改变

胸部影像动态变化：发病第4天，胸片左下肺野见片状实变影，其内密度不均匀，右中肺野片絮状阴影，边缘模糊。

发病第5天，CT平扫示左肺下叶大片状实变影及多发斑片状磨玻璃密度影，其内可见支气管气像；右肺下叶内基底段斑片影，边缘模糊(图1)。发病第7天，胸部CT平扫示左肺下叶病灶范围扩大，并且左肺上叶舌段、右肺中叶及右肺下叶基底段新增大片状实变影及多发片絮状阴影；双侧胸腔见少量积液(图2)。发病第36天，复查胸部CT示右肺中叶、下叶基底段及左肺下叶病灶明显吸收好转，左肺上叶舌段仍见斑片状阴影，其余肺野见散在少许索条状影(图3)。治愈出院6个月后复查胸部CT，双肺病变完全吸收，未残留纤维化，仅见右侧胸膜轻微增厚。

例2女，21岁。2012年2月7日因发热、咳嗽、咳痰5 d由某市级医院转入我院。发病前1周曾有家禽接触史。体检：体温39．5℃，呼吸28次／min。急性重病容，神志恍惚。咽充血，扁桃体I～Ⅱ度肿大。双肺呼吸音粗，闻及大量湿性啰音。心率130次／min，律齐，未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及。

入院当天血常规：白细胞0．7×10⁹／L，中性粒白细胞0．30，淋巴细胞0．45，红细胞1．3 ×10_⁹／L，血小板73．0×10⁹／L。尿、便常规正常。生化检查：丙氨酸转氨酶157 U／L，天冬氨酸转氨酶599 U／L，乳酸脱氢酶2 145U／L，肌酸激酶9 518  U／L，肌酸激酶同工酶1 U／L，白蛋白29．4 g／L，谷氨酰转酞酶227 U／L。8日病原学检测：咽拭子、痰液检测实时荧光定量PCR显示H5N1亚型禽流感病毒核酸阳性。

胸部影像动态变化：发病第1天，外院胸片肺内未见明显异常。发病第3天，外院胸片仅见右下肺散在片絮状阴影，边缘模糊。发病第5天，胸部CT平扫示右肺上叶及下叶大片状实变影，密度不均，其内可见支气管气像；右肺中叶、左肺上叶舌段及下叶多发片絮状阴影(图4)。发病第7天，床旁胸片示病灶迅速扩展至右上肺野及左中下肺野，且双肺门增大，结构模糊。

发病第9天，床旁胸片示双上肺野病灶范围继续扩大，大片状实变影相互融合，密度较前增高；心影增大呈烧瓶样改变(提示心包积液)；上呼吸机人工置管后出现纵隔气肿及颈胸部皮下气肿(图5)。发病第10天，肺部实变影较前一天加重。发病第11天，右肺及左肺中下肺野完全实变，密度均匀增高；除左肺上叶见小部分透亮区外，双肺呈"白肺"改变，密度增高，其内可见支气管气像；心影及膈肌被掩盖，双侧肋膈角消失(图6)，当日患者因急性呼吸窘迫综合征(ARDS)及多器官功能衰竭抢救无效死亡。

讨论

人高致病性禽流感是一种急性呼吸道传染病，好发于冬春季节。目前发现能感染人的禽流感病毒有H5N1、H7N7、H7N9和H9N2，其中以H5N1和H7N9毒性最强。肺部是最容易感染的器官。病情进展迅速，短期内可出现肺出血、胸腔积液、呼吸衰竭、心功能衰竭、感染中毒性休克。

严重病例出现嗜血综合征，全血细胞减少，肝、肾功能衰竭等严重并发症。本组例2为典型的嗜血综合征。胸部影像检查在禽流感病毒性肺炎的诊断和疗效观察中发挥着重要作用。总结我院救治的2例H5N1亚型禽流感病毒性肺炎胸片和肺部CT的动态变化并结合文献，本病影像表现特点为不按肺叶或肺段分布的实变影或絮状影，短期内进展迅速，吸收缓慢或逐渐加重。

根据病情演变可分为3期，不同时期影像学表现有所不同。(1)早期(发病第1-4天)，发病第1～2天胸片或肺部CT可无异常表现或仅出现肺纹理增多、模糊，随着病情发展出现一侧或双侧肺内局灶性斑片状实变影或散在絮状阴影。(2)进展期(发病第5-9天)，短时间内病变范围迅速扩大，累及多个肺段、肺叶，呈现双肺弥漫、广泛分布实变影，常伴片絮状或磨玻璃密度影，实变影内可见支气管气像，病变多在第7-8天达高峰。

本组2例早期和进展期影像表现均符合上述改变。文献报道绝大多数病例与此相似，但例2这种凶险病例少见。(3)转归期(发病第10天以后)，治疗有效者，病变逐渐吸收好转，多于3周左右大部分吸收，部分残留纤维化。治疗无效者肺内实变进一步加重，出现"白肺"表现，常伴发ARDS和多器官功能衰竭死亡。

H5N1影像改变与其他肺炎的影像动态变化过程明显不同。本病主要与细菌性肺炎、支原体肺炎、军团菌性肺炎、肺泡性肺水肿及其他病毒性肺炎相鉴别。与以上病毒性肺炎相比较，H5N1病毒性肺炎进展最快，最为凶险，病死率最高，多次胸片提示病变短期迅速进展，结合血细胞数低和好发季节，有助于鉴别。另外，本病较少发生胸膜受累，无纵隔肺门、淋巴结肿大，首诊白细胞数多正常或偏低。确诊仍然依赖于病原学及血清学检查。

综上所述，H5N1人禽流感病毒性肺炎的胸部影像表现有一定特征性，但缺乏特异性。胸片和肺部cT的价值主要在于确定肺内有无病变，病变的部位、范围及动态变化，了解有无合并症，为疗效评估和预后判断提供重要信息。