【摘要】  目的了解非洲疟疾的高发病率及临床特点，提高赴非洲工作的医务人员诊治非洲疟疾的警觉性，防止输入性疟疾在国内的传播。方法对赴非洲加蓬医疗队工作4年期间5 042例内科门诊疟疾占内科门诊病例的比率、临床表现，不同药物治疗方案的疗效进行观察、统计。结果加蓬全年均有疟疾传播，疟疾在内科门诊发病比率年平均是17.5%，发病比率逐月有所不同。绝大多数病例缺如典型的、规则的间歇性发作，其来势凶猛，不规则持续发热，体温在38.5～39.9℃者占72%。除发热外其临床表现多样化，涉及胃肠型、黄疸肝炎型、肾炎型、肺型、厥冷型等。以青蒿素为基础的联合药物是治疗非洲疟疾的最佳方案。结论非洲疟疾绝大多数是恶性疟，且发病率很高，发热不规则，临床表现多样化。赴非洲工作的医务人员对此必须充分认识，采用最佳治疗药物，否则极易贻误病情，同时应时刻防止输入性疟疾在国内传播。

【关键词】  非洲疟疾不规则发热临床表现多样化诊断治疗

疟疾是全球，尤其是非洲极为关注的一种常见的，威胁生命的传染病。现在全球每年有5亿多人罹患急性疟疾，导致100多万人死亡，其中绝大多数发生在非洲［1］。我国自上世纪60年代初，开始向非洲诸国派遣数十支援助医疗队，这其中不乏首次赴非洲工作的医务人员，因此了解非洲疟疾的流行病学和临床特点，对更好地在非洲开展医疗工作和防止输入性疟疾在国内传播都是极为必要的。

　　1  资料和方法

　　1.1  资料  2003年10月～2007年10月，4年期间在非洲加蓬共和国医院内科门诊诊治的5 042例疟疾病例。

　　1.2  方法  5 042例病例（男2 183例，女2 859例）中4 741例厚血片镜检疟原虫阳性，占总病例的94%。其中952例是重复血检2～3次后镜检疟原虫阳性，占总镜检阳性病例的20%。收集内科门诊病例资料，包括疟疾在内科就诊病例中比率及其发病的季节分布，临床主要表现，治疗方案和效果进行统计分析。301例（6%）镜检阴性者其临床表现和诊断性治疗的疗效均支持疟疾诊断，故收集在本文资料中。

　　2  结果

　　2.1  疟疾内科门诊的发病比率  加蓬共和国位于撒哈拉以南非洲大陆，是疟疾传播的重疫区，全年任何月份均有疟疾传播。4年累计内科门诊病例28 864例，其中疟疾病例5 042例，平均疟疾占内科门诊就诊病例的17.5%。

　　2.2  疟疾发病的季节分布  加蓬一年分两季，雨季和旱季。每年5月中旬至9月底为旱季，天气凉爽，疟疾发病率低，其余月份为雨季，气温高，闷热，疟疾发病率高。1～5月疟疾占内科病例的比率均高于20%，6～10月占15%以下。详见表1。2005年10月～2007年9月就诊病例比上两年少，疟疾959例，仍占内科门诊病例5.387例的17.8%（期间因医院维修停诊一年多，少数患者去医疗队驻地就诊所致）。

　　2.3  血检疟原虫的虫种分类  对血检疟原虫阳性的612例病例镜检做虫种分类。其中恶性疟原虫单一感染和恶性疟原虫与间日疟或三日疟混合感染共557例，占分类总例数的9%。

　　2.4  临床主要表现

　　2.4.1  发热和寒战  以发热之外的其他症状来就诊者，如头痛、乏力、恶心、腹泻及类似感冒的其他症状共295例，占总疟疾病例的6%。这些病例虽然体温不高但均有不同程度的畏寒，同时几乎都有疟疾感染史。

　　表1  门诊疟疾发病逐月分布及其在内科门诊病例中的比率（略）

　　注:2003年10月～2005年9月的统计资料   

　　其余所有病例（除5例极危重的厥冷型疟疾）均有发热和寒战。所有发热均为持续不规则发热，而并非国内间日疟或三日疟那种典型的、规则的间歇性发作。其中热度<38.5℃者1 175例（占25%），38.5～39.9℃者3 410例（占72%），≥40℃者157例（占3%）。

　　2.4.2  多汗  几乎所有病例都有不同程度的多汗或大汗，许多患者在发热前或体温正常后3～5d仍有多汗的表现。

　　2.4.3  贫血  2 392例（占总例数47%）有不同程度的贫血。

　　2.4.4  脾肿大  脾肿大诊断以临床触诊为准，其阳性率肯定低于实际阳性率。5 042例患者触诊脾肿大920例，阳性率18.2%，其中轻度肿大，质软或中度者492例（9.8%），近于脐线肿大，质硬者302例（6%），超过脐线的巨脾者126例（2.5%）。

　　2.4.5  临床表现特殊类型者  计有131例占病例总数的2.6%，其分型主要表现详见表2。

　　表2  特殊类型疟疾患者的临床表现（略）

　　2.5  治疗药物方案和效果

　　2.5.1  单一药物治疗  2003年10月～2004年1月，采用单一药物先后治疗513例（10%），使用的主要药物是：(1)青蒿素药物（治疗305例）:①青蒿琥酯（ARTESUNATE）片剂50mg/片，针剂60mg/支,首日100mg Bid，第2～5d 100mg QD。重症者首日也可使用针剂静脉注射，即60mg粉针剂用5% NaHCO3  1ml溶解，然后用5%葡萄糖注射液5ml稀释后，静脉缓慢注射，4h后可再次使用。第2～5d口服100mg QD。②双氢青蒿素（科泰新）（COTECXIN）片剂60mg/片,首日120mg QD，第2～7d 60 mg QD。③蒿甲醚注射剂（ARTEMETHER）80mg/支,首日240～320mg肌肉注射，第2～3d 160mg肌肉注射。用上述任何一种药物，除8例（2.6%）危重者症状未能缓解，3d内再次复诊，其他病例均症状消失，体温正常。门诊随访有39例（12.8%）用药后有恶心、呕吐、胃部不适、头痛等症状，其他病例无明显不良反应。305例中102例（占33%）于3周内再次因疟疾复诊，血检疟原虫再次阳性。(2)QUINIMAX（治疗208例）:此药是法国生产的4氨基奎啉类复方制剂。片剂500mg/片。针剂250mg/支，100mg/支。500mg Bid口服3d。重症者500～750mg针剂放在5%葡萄糖注射液500ml静脉输入，每天一次，3～5d。
    
　　用此药几乎所有患者均有恶心，呕吐，周身乏力，头晕等明显不良反应，严重者外周血白细胞减少（3例）。208例中有46例（占22%）因副作用明显而中断治疗，凡能坚持治疗者其临床症状均消失。3周内再次因发热复诊者15例（占9%）。

　　2.5.2  以青蒿素为基础的联合药物治疗  2004年2月以后开始使用联合药物治疗4 317例，占总病例的85.6% 。使用两种药物，即ARSUCAM和COARTEM。这是WHO目前推荐在非洲的首选抗疟药，两药均为青蒿素制剂和阿莫地喹的组合口服剂，可任选一种药物治疗。
    
　　ARSUCAM服法，每次2片白色药片（ARTESUNATE 100mg）和2片黄色药片阿莫地喹（AMODIAQUINE 306mg），每日2次，连服3d。COARTEM服法,首日4片Bid，第2～3d 4片QD。重症患者两种药物都要延长治疗到第5d或者第7d，也可以在口服剂的同时,视病情而给予静脉注射青蒿素琥酯粉针剂和静脉点滴Quinimax。
    
　　3年多使用联合药物治疗，所有病例症状都消失，疗效满意。不良反应不明显，和单一使用青蒿素类药物相似，用药依从性好。3周内因发热复诊者229例（占5.3%）。
    
　　青蒿素类药物在体内吸收快，分布广泛。在红细胞内及脑、肝、肾、肠等脏器内浓度都较高，同时不良反应小，用药依从性好。它可很快控制疟疾的急性症状，尤其适用于脑型等各种危重病例使用，90%以上患者在用药48h内退热，原虫血症消失。但由于此类药物的半衰期短（仅30min），有约50%的原虫血症消除是短暂的，会有部分病例在短期内恶性疟复燃。4氨基喹啉类的阿莫地喹的半衰期长达5d左右，这有助于原虫血症的真正消除，达到根治。两药的联合使用可达到快速控制症状，彻底根治的目的，同时剂量小，用药时间短，不良反应小，产生抗药性的可能性也小。

　　2.5.3  其它  其余212例（占4.2%），有5例厥冷型因病情危重丧失治疗机会死亡，16例因病情重且有合并症而转到当地中心医院住院治疗，另外191例，使用其他药物治疗，未作统计。

　　3  讨论

　　3.1  非洲疟疾疫情非常严峻，是造成非洲儿童死亡的主要杀手  2005年5月4日健康报报道“全球每年上百万人死于疟疾，非州抗疟工作任重道远”。提到非洲每年有100万名5岁以下儿童死于疟疾，相当于每半分钟就有一名儿童被夺去生命。据肯尼亚卫生部门统计，在医院治疗病人中有40%是疟疾患者，平均每天有90名5岁以下儿童死于这种疾病。
    
　　2007年3月29日“第60届世界卫生大会”秘书处的报告提到，全球每年有超过30亿人面临感染疟疾的危险，并且有5亿多人罹患急性疾病，导致100多万人死亡。此外，每年有超过1.25亿无免疫力的旅行者访问疟疾流行国家，其中1～3万人感染该病。…它是儿童和孕妇贫血以及低出生体重，早产和婴儿死亡的一个主要原因。在非洲流行国家所有门诊人次的25%～35%，住院人次的20%～45%和医院死亡的15%～35% 是疟疾造成的［2］。
    
　　本文统计显示四年平均疟疾占内科门诊病例比率的17.5%，发病比率很高，而且全年各月均有发病。文献报道疟疾在儿科就诊病例所占比率更高，可达50%。疫情要求我们赴非洲工作的医务人员必须高度重视疟疾，对相关就诊者应作疟疾的有关检查，以防止漏诊，误诊。另外，随着我国国际交往增多，流动人口剧增，有关部门必须加强疟疾的国际监测，预防输入性疟疾在国内的传播［3］。

　　3.2  文献报道非洲疟疾绝大多数是恶性疟  恶性疟原虫存在于85%～95%的非洲疟疾感染者，而三日疟、间日疟和卵形疟单独感染则非常少见［4］。“第60届世界卫生大会”文件中也提到，…在撒哈拉以南非洲，恶性疟原虫造成绝大多数感染…［2］。本文对612例镜检疟原虫阳性者进一步做虫种分类，其中91%（557例）有恶性疟原虫，与文献报道一致。这有助于我们深入了解非洲疟疾，并合理选择治疗药物。

　　3.3  必须多次血检查找疟原虫  恶性疟疾的红细胞内期裂体增殖多在内脏微血管内进行，这既导致内脏损害、器官组织缺氧坏死，也引致恶性疟外周血疟原虫检出率必然较低［4,5］。本文952例是2～3次镜检后，疟原虫才阳性的，不能以一次血检阴性除外疟疾诊断。放弃多次查血会使近20%疟疾漏诊。

　　3.4  必须了解非洲恶性疟的临床特点

　　3.4.1  热型不规律  非洲疟疾其热型不呈现寒战、发热、大汗等典型的、有规律的间歇发作，而常常是连续的持续高热数天。经验不足的医生对此很难理解，极易误诊，治疗不及时。
    
　　非洲疟疾热型不典型，不规则的原因是：恶性疟疾热型本身就不规则；患者在重疫区可能为同种疟原虫的二重甚至三重感染；患者是不同疟原虫的混合感染；疟疾同时合并其他感染；新感染者由于疟原虫发育先后不齐；患者多次感染后机体产生了一定的免疫力等等诸多因素所致［4,6］。

　　3.4.2  临床表现多样化  由于恶性疟引起多脏器损害，因此临床表现多样化。本文列举了我们所见到的典型其他临床表现。除5例厥冷型外其他各型愈后均理想，关键在于诊断治疗及时，理解恶性疟引起的多脏器损害，未被表面的临床表现所蒙蔽，在紧紧抓住病因治疗的同时，针对各型特点给予相应其他治疗。恶性疟在发热期表现为血管扩张，周围血管扩张常伴有低血压，中心静脉压降低与醛固酮的排出量增加，这些均提示血管通透性增加，并可导致血液浓缩，血黏度增加，毛细血管阻塞和血管内凝血，从而减少脑、肾、肝、脾的血液灌注量；造成这些器官组织缺氧和坏死［5,7］。缺乏对恶性疟因多脏器损害而临床表现多样化的认识，也是非洲疟疾误诊的常见原因。

　　3.5  选择正确的联合用药治疗  联合用药是非常必要的。世卫大会文件中明确指出，以青蒿素为基础的联合药物现已被推荐为，无并发症恶性疟疾目前最佳的治疗。…迄今为止，67个国家已采纳以青蒿素为基础的联合药物治疗，并且16个国家不允许单一药物抗疟疾治疗的市场营销［2］。本文85.6%的病例采用WHO推荐的联合用药方案，疗效表明其急性症状控制快，根治率高，药物不良反应小，患者用药依从性好，疗效满意。由于非洲医疗条件简陋，医疗工作繁重，更全面的检查是不可能做到的，因此显得资料不够丰满充实，然而大量的临床第一手资料，也足以帮助我们解释一些问题了。

【参考文献】
  　　［1］范波，黄正美，邢兰燕,等. 云南玉溪市2001～2005年疟疾监测分析［J］. 中国热带医学，2006，6（9）：1568.

　　［2］第六十届世界卫生大会，秘书处的报告.疟疾，包括建议设立防治疟疾日［R］.2007年3月29日,临时议程项目<, , SPAN style="FONT-FAMILY: Calibri; FONT-SIZE: 16px">12.5.

　　［3］陶文庄.疟疾28例误诊临床分析［J］.临床误诊误治，2000，13（1）：23.

　　［4］ Jean Beytout, Jean Delmont, Bruno Marchout, Eric Pichard. Malintrop Afrique : (Manuel de maladies infectieuses pour l'Afrique)［M］. Paris: John Libbey Eurotext, 2002, page 519.

　　［5］彭文伟.现代感染性疾病与传染病学［M］.第1版.北京：科学出版社，2002，9：1432.

　　［6］陈兴保，吴观陵，孙新,等.现代寄生虫病学［M］.北京：人民军医出版社，2002，267～304.

　　［7］王丰莲.重症疟疾的分子生物学及其发病机理［J］.中国热带医学，2007，9（3）：447.