汉坦病毒二次感染致危重型肾综合征出血热抢救成功一例
图1肾综合征出血热患者皮肤出血
图2肾综合征出血热患者胸部计算机断层扫描不同层面均示肺水肿和胸腔积液
患者男,47岁。入院前3 d无明显诱因出现发热,体温38℃,伴全身不适、四肢肌肉酸痛,无恶心、呕吐、头痛、眼眶痛和腰痛,自服解热镇痛药物,体温暂时下降。3 h前在工作中出现头晕,发热,当时测血压80/60mmHg(1 mm Hg=0.133 kPa)而入院。既往有高血压史2年,1984年曾患肾综合征出血热,1986年在西安交通大学医学院入学体格检查时查抗汉坦病毒IgG抗体阳性。近期到过西安市郊区,无鼠类接触史。
体格检查:体温39.7℃,脉膊120次/min,呼吸24次/min,血压80/60 mm Hg。神清,精神极差,全身皮肤湿冷,双腋下皮肤可见散在点状出血,见图1;球结膜充血,I度水肿,口唇发绀,口腔上颚可见细小出血点,咽部充血,扁桃体肿大,可见散在小出血点及脓点;心律齐,心音低钝,心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期杂音,两肺呼吸音粗,未闻及干湿性哕音及胸膜摩擦音;腹平软,无压痛及反跳痛,双肾区叩击痛阴性,腹部移动性浊音阴性。
实验室检查:血WBC 6.5×109/L,中性粒细胞5.5×109/L,淋巴细胞0.7×109/L,单核细胞0.3×109/L,中性粒细胞0.85,淋巴细胞0.10,Hb 145 g/L,PLT57×109/L;尿、粪常规未见异常;血BUN 6.1 mmol/L,Cr109μmol/L;血清钾2.63 mmol/L,钠130 mmol/L,氯93 mmol/L,钙1.81 mmol/L。胸部X线片未见明显异常;心电图示窦性心动过速,V1、V2、V3导联见病理性Q波。入院后立即补晶体液9600 mL/24 h,亚胺培南抗感染。
人院次日报告抗汉坦病毒IgM抗体阳性,随后再次送血标本到陕西省疾病预防控制中心查抗汉坦病毒IgM抗体阳性。诊断为肾综合征出血热(发热、低血压期重叠,危重型)。入院第3天患者突感胸闷、气促,解暗红色血便50 mL;血压72/54 mm Hg;注射部位皮肤出现大片淤斑,四肢末梢通湿冷,脉搏细弱,颜面肿胀,球结膜充血,Ⅲ度水肿;心率130次/min,心律齐,心音低钝,两肺呼吸音粗,可闻及细小湿哕音;腹饱满,全腹有压痛,无反跳痛,腹部移动性浊音阳性。
胸部CT示双肺门对称性片状高密度影,呈毛玻璃样改变,边界模糊;两侧胸腔后部见新月形均匀低密度灶,CT值为12 Hu,见图2。血氧饱和度80%,立即给予快速扩容(血浆400 mL、乳酸钠林格注射液1000 mL),50 min后血压回升,但不稳定,随即给予无创呼吸机辅助通气,地塞米松20 mg/d,连用3 d及对症治疗,并予首次连续静脉一静脉血液滤过(CVVH)治疗,治疗初期因患者PLT较低,用无肝素透析,后期根据凝血指标随时调整抗凝剂剂量;超滤量按照当时血压情况进行及时调整,最高超滤量<250 mL/h。
连续CVVH治疗108 h,超滤10 080 mL。治疗过程中血WBC 93.2×109/L,PLT 16×109/L,血Alb16 g/L,血BUN 26.1 mmol/L,血Cr 808pmol/L;并出现血压波动、意识障碍、消化道出血、心律失常,均予对症处理:入院第7天患者血压稳定、呼吸平稳、氧饱和度>90%,同时神志转清,皮肤出血停止,第1次排尿260 mL。停CVVH治疗24 h,尿量<200 mL/24 h,血压逐渐升高,并出现发热、呼吸增快,CT检查示肺部感染,痰多次培养为铜绿假单胞菌和白念珠菌。
加强抗菌药物及抗真菌治疗,同时多次输注新鲜血浆及人血丙种球蛋白。人院第9天再次进行CVVH治疗48 h,超滤10 000 mL。此后间断进行血液透析5次。人院第15天患者脱离呼吸机,入院第20天患者尿量3810 mL/24 h,停止血液透析。
讨论
肾综合征出血热患者感染汉坦病毒后通常可获持久免疫,二次感染极少。本例患者第1次感染诊断可靠:一是患者当时所处的西安市周至县为陕西省肾综合征出血热高发区,二是发病时有典型的肾综合征出血热临床表现,三是患者2年后入学体格检查抗汉坦病毒IgG抗体阳性。此次患者发病经过及临床表现符合1997年颁布的《流行性出血热防治方案》中的诊断标准,且患者住院后2次查抗汉坦病毒IgM抗体阳性。
二次感染通常病情应相对较轻,但本例患者病情危重,可能与病初劳累、应用解热镇痛药物等有关,亦与病程早期误诊、治疗不当(大量输入晶体液)而导致休克时间过长有关。但是否系病毒的特殊亚型或变异的高致病性病毒感染所致,值得研究。肾综合征出血热行CVVH治疗,通常在少尿期进行。而此例患者由于当时是发热、低血压和少尿期3期重叠,休克和出血倾向明显,不宜进行常规血液透析,为此选用对血流动力学和凝血功能影响较小的CVVH治疗。
CVVH治疗过程中严密动态观察患者的生命体征及实验室指标的变化,早期施行无肝素透析,降低血液净化治疗中出血的风险。持续超长时间、低流速的CVVH治疗,不仅稳定患者的内环境,也给其他治疗提供了保障,为挽救患者生命打下了良好的基础。事实证明,重症患者进行CVVH治疗,患者血流动力学稳定,溶质清除率高,利于营养支持及清除炎性介质,可改善危重患者的预后。
在整个病程中,由于应用大剂量激素及呼吸支持等治疗,出现严重的混合感染,病情一度加重。有效抗菌药物及抗真菌药物的及时使用,是控制感染的关键;及时的支持治疗亦是病情得以控制及恢复的保证。患者病情严重阶段进入医院ICU抢救有利于整合医院的医疗资源及科室之间的相互配合、协作,医院ICU的硬件设施为抢救提供基础保障,值得总结推广。
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