莱姆病的诊断和治疗(附6例报告)

　　中国医学科学院学报2000年第22卷第4期

刘晓清　盛瑞媛　王爱霞　秦树林

　　摘　要　回顾性分析1994年11月～1998年12月诊治的6例莱姆病患者的临床特点、诊断方法、治疗方案及预后。结果表明：强力霉素、青霉素、头孢三嗪都是治疗莱姆病的有效药物。病程越短，疗效越好，Ⅲ期患者常需多次重复治疗。

　　关键词：莱姆病；游走性红斑

　　莱姆病（Lyme disease）是一种由蜱传播伯氏疏螺旋体（Borrelia burgdorferi，BB）引起的传染病。以皮肤、神经、关节、心脏、眼等多脏器损害为特点，治疗上以抗生素为主。本文报道本院1994年11月～1998年12月间收治的6例莱姆病患者的诊断与治疗情况。

　　资料和方法

　　流行病学资料　1例来自吉林林区，有明确的蜱咬史；其余5例均为非流行区居民，均有在莱姆病流行区的树林、草丛地带歇息史。

　　临床资料　6例患者中，男1例，女5例。年龄15～51岁，平均年龄27.5岁。病程为6 d～2年。有典型的游走性红斑（EM）、环行红斑、斑丘疹者各1例，出现慢性脑膜炎者4例，有动眼神经损害、外展神经损害、面神经损害、神经根痛者各1例，出现结膜炎、巩膜炎各1例，1例有肌肉痛。6例患者均有发热，体温38～39.5℃。6例中曾有4例在外院误诊为“结缔组织病”、“结核性脑膜炎”等（最长者误诊长达1年余），长期应用激素、抗结核药物等治疗无效。

　　辅助检查　6例患者血、尿、便常规及血生化指标均正常。4例有脑膜炎者均有脑脊液（CSF）异常：CSF压力为200～380 mmH2O，白细胞为(20～1 643)/mm3，单核细胞比例66%～90%，蛋白含量1.25 g/L，糖和氯化物含量正常。梅毒血清试验均为阴性。用ELISA、IFA及Western印迹分析法检测6例患者血清及 cSF的Lyme抗体（抗BB抗体），结果均呈阳性反应（用中国预防医学科学院流行病微生物研究所螺旋体室生产的试剂盒或美国Sigma公司试剂盒进行检测）。

　　诊断与治疗　美国疾病控制中心（CDC）关于莱姆病的诊断标准有下列5项［1］：（1）有慢性游走性红斑；（2）短暂或反复发作的非对称性关节肿和关节炎、淋巴细胞性脑膜炎、颅神经根炎（特别是面神经麻痹，可为双侧性）、神经根炎、脑脊髓炎（CSF中特异性抗体效价大于血清效价而证实为BB感染）；急性起病的一过性高度房室传导阻滞；（3）流行病学暴露史，指发病前30 d内曾到过树林、灌木丛或草地等潜在性的蜱栖息地；（4）曾去过流行区，指既往该地区至少有2例莱姆病确诊病例，或有蜱叮咬史者显示有BB感染的血清学证据；（5）实验室检查：从感染组织或体液中分离到莱姆病螺旋体，或从血清、CSF中检测到高滴度特异性抗体或双份血清特异性抗体滴度有增加，并排除了梅毒和已知可引起假阳性的生物学原因。具备上述5项中3项或3项以上者即可诊断为莱姆病。本研究6例患者均符合莱姆病的诊断。其中以神经损害为主的神经莱姆病5例，以皮肤关节损害为主的1例。3例为Ⅱ期，3例为Ⅲ期。治疗：以抗生素为主，辅以对症、支持等综合治疗。抗生素主要用强力霉素、青霉素和头孢三嗪。具体方案如下：（1）对以皮肤、关节损害为主要表现的患者给予强力霉素0.2 g，每日1次，口服4周为1个疗程；（2）对以脑膜炎或神经损害为主的患者给予：青霉素每日1600万单位～2 000万单位分次静脉点滴，3～4周为1个疗程，或头孢三嗪2 g，每日1次静脉点滴，3～4周为1个疗程。

　　Ⅱ期患者用药1～2个疗程，Ⅲ期患者用药2～3个疗程，有病情反复者可重复疗程。

　　结　　果

　　3例Ⅱ期患者均痊愈，各种辅助检查（包括CSF）结果正常，随诊1～3年无复发。3例Ⅲ期患者中1例痊愈，2例显效，各种辅助检查（包括CSF)结果正常，随诊1～2年无复发。静脉点滴大剂量抗生素期间均未发生Herxmeimer反应。

　　讨　　论

　　莱姆病是一种日益受到重视的蜱媒传染病。我国1987年在黑龙江林区发现此病［2］。张哲夫等［3］于1987～1992年对我国19省、市和自治区莱姆病流行病学调查表明，林区人群中有莱姆病流行，平均感染率为5.33%。莱姆病临床特点与其它螺旋体病一样，通常分期发作，缓解与发作交替。按病程分为Ⅲ期：Ⅰ期（早期感染），Ⅱ期（播散性感染），Ⅲ期（持续性感染，晚期）。临床表现复杂多样，神经、关节、心脏及眼等多脏器可受累，容易误诊。莱姆病的诊断主要依据临床表现、流行病学资料、必要的鉴别诊断和特异性的血清学检查［4～6］。本组6例患者中4例曾误诊，提示应特别注意不典型莱姆病病例的诊断。

　　伯氏疏螺旋体对四环素类、青霉素类、第三代头孢菌素及红霉素类敏感［7］。有神经系统损害的应选用静脉途径给药，以青霉素或头孢三嗪为首选。青霉素为时间依赖性抗生素，且无抗生素后效应，其半衰期短，只有0.5 h左右，故应每6～8 h给药1次，不可全日剂量1次静脉点滴。头孢三嗪半衰期为8 h，每日静脉点滴1次即可保持有效杀菌浓度。对并发重度房室传导阻滞者，可辅以短期激素治疗。持续性的完全性房室传导阻滞罕见，故不必植入永久性起搏器。对于关节炎患者可采用强力霉素或阿莫西林与丙磺舒联合治疗，4周为1个疗程，Ⅲ期患者疗效欠佳，多疗程治疗可提高疗效。一些莱姆病患者可出现慢性纤维性肌痛和慢性疲劳综合征，常对抗生素治疗无效。大约有15%的患者在首次治疗的24 h内出现Jarisch-Herxmeimer反应。从本组治疗的疗效亦可看出抗生素对莱姆病治疗是有效的，越早期治疗，疗效越好，即使是Ⅱ期或Ⅲ期患者，抗生素治疗亦可取得一定疗效。

　　刘晓清(中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院感染科，北京100730)

　　盛瑞媛(中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院感染科，北京100730)

　　王爱霞(中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院感染科，北京100730)

　　秦树林(中国医学科学院　中国协和医科大学　协和医院感染科，北京100730)

　　参考文献

　　1，Rahn DW, Malawista SE. Lyme disease: recommendations for diagnosis and treatment. Ann Intern med,1991,114:472-477

　　2，艾承绪.莱姆病在我国的首次报告. 山东医科大学学报，1987，25（21）：1-4

　　3，张哲夫，张金声，万康林，等.我国19省、自治区、直辖市莱姆病的调查.中国媒介生物学及控制杂志，1992，3（特2）：1-5

　　4，Edlow JA.Lyme disease and related tick-borne illnesses.Ann Emerg med,1999,33(6):680-693

5，Fallon BA,Kochevar JM,Gaito A,et al .The underdiagnosis of neuropsychiatric lyme disease in children and adults.Psychiatr Clin North Am,1998,21(3):697-703

　　6，Brown SL,Hansen SL,Langone JJ.Role of serology in the diagnosis of Lyme disease.JAMA,1999,282(1):62-66

　　7，Loewen PS, Marra CA,Marra F.Systematic review of the treatment of early Lyme disease.Drugs ,1999,57(2):157-173