克罗恩病(CD)与肠结核(ITB)都是肠道慢性肉芽肿性疾病，具有极其相似的临床、内镜、影像及病理表现，目前有助于两病鉴别的特异指标，如肠黏膜抗酸杆菌染色阳性或干酪样坏死性上皮肉芽肿仅在极少ITB患者中可见，这导致疾病的鉴别诊断极其困难，且误诊率高。此外，由于两病的治疗方法完全不同，用于CD的治疗方案常会使ITB病情加重，甚至引起结核播散，再加之我国为结核病高流行区域，因此对两病的鉴别有着重要的临床和现实意义。

        中山大学附属第一医院消化科 何瑶 陈芳 曾志荣

        病历摘要

        患者女性，28岁，因反复下肢浮肿10年余，腹痛、腹泻8年余，加重1年余入院。

        患者10年来曾多次接受肠镜检查及肠道病理活检，均诊断为“肠结核”，并接受两次抗结核治疗。但治疗后病情多次反复，症状未见明显缓解。2013年12月10日患者至广州中山大学附属第一医院就诊，考虑克罗恩病，低蛋白血症，予甲泼尼龙、硫唑嘌呤治疗。目前患者腹痛稍缓解，腹泻、双下肢水肿明显缓解。

        诊治经过

        诊治经过第1次抗结核治疗

        患者10余年前无明显诱因出现双下肢浮肿;8年前起无明显诱因出现腹痛、腹泻，多为脐周及右下腹隐痛，便后稍缓解，排黄色稀便，1~3次/天，量不多，均未予重视及诊治。

        7年前起腹痛、腹泻、双下肢浮肿加重，肠镜检查示，回肠末端巨大溃疡(图1)，病理检查示，回肠末端黏膜非特异性炎症。诊断为肠结核，予异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素四联抗结核治疗3个月。患者腹泻稍好转，排黄色成形软便，1~2次/天，但仍有腹痛、双下肢浮肿，后因出现唇周麻木感，自行停服抗结核药。

        6年前复查肠镜示，原回肠末端溃疡基本愈合，形成瘢痕(图2)。

        第2次抗结核治疗

        5年前，患者双下肢浮肿加重，并出现颜面浮肿。复查肠镜示：回肠末端慢性炎症伴糜烂、肠腔稍狭窄(图3)。病理示：回肠末端慢性炎症伴急性炎症反应。诊断为肠结核、低蛋白血症，仅予支持对症处理。

        4年前复查肠镜示：①回肠末端环形溃疡(图4);②直肠、结肠慢性炎症伴糜烂。予正规抗结核治疗2年余。治疗期间大便基本正常，每日解黄色成形大便1次。反复腹痛，双下肢浮肿无好转。

        支持对症治疗

        1年余前，患者腹痛、腹泻再发并加重，排黄色稀便5~10次/天，带黏液，双下肢浮肿亦加重。复查肠镜示：回盲瓣多发糜烂及溃疡，局部颗粒样增生，考虑肠结核可能性大(图5)。病理示：回盲部黏膜非特异性炎症。予以抗炎、营养支持及对症治疗后，患者无明显好转。

        拟诊克罗恩病治疗

        患者于2013年12月10日至广州中山大学附属第一医院就诊。检查血常规：红细胞(RBC)3.31×1012/L、血红蛋白(Hb)82g/L、血小板(PLT)428×109/L。便常规：血红蛋白(+)。尿常规：尿酮体(++++)。基础生化：总蛋白32.8g/L、白蛋白10.4g/L、血钙1.70mmol/L、血糖2.1mmol/L。C-反应蛋白158mg/L，超敏C-反应蛋白14.67mg/L，血沉13mm/h。消化系统肿瘤标志物(糖蛋白抗原125)736.30U/ml。结核菌素(PPD)试验(+)，T细胞斑点试验(T-spot)(+)。出凝血常规、大便涂片、系统性红斑狼疮(SLE)五项、风湿病系列、肝炎系列、胸片均未见异常。

        腹腔超声造影示，腹腔多节段肠壁增厚，并右中腹小肠肠道狭窄(肠梗阻)，狭窄性质考虑炎症与纤维混合型;狭窄小肠微瘘管形成，未见明显脓腔;慢性腹膜炎;肠旁淋巴结肿大，反应性;腹水，少量。

        双下肢血管超声，双下肢动脉血流通畅，未见明显狭窄及闭塞。双下肢深静脉主干血流通畅，瓣膜功能良好，未见血栓形成。双大隐静脉通畅，根部未见扩张。双小腿未见明显扩张交通静脉。

        肠镜(图6)示，回肠末端见一直径约0.4cm溃疡，乙状结肠、直肠部分肠腔黏膜红肿，颗粒状。病理示，回肠末端黏膜慢性活动性炎症伴溃疡形成，回盲瓣、乙状结肠、直肠黏膜慢性炎症。

        下腹部磁共振(MR)平扫+增强示：第3~6组部分小肠肠壁明显增厚并邻近肠管扩张、憩室形成，考虑炎症性病变，克罗恩病可能性大。

        诊断为：①克罗恩病(回结肠型狭窄型中度活动期);②低蛋白血症。

        治疗方案为：2013年12月20日至2014年1月14日，予甲泼尼龙24mg，qm;2014年1月15日至目前，予硫唑嘌呤50mg，qd，甲泼尼龙每2周减量4mg至停用。患者目前情况

        腹痛稍缓解，腹泻、双下肢水肿明显缓解。2014年3月11日的血常规示，RBC5.04×1012/L、Hb129g/L、PLT573×109/L;基础生化：总蛋白59.8g/L、白蛋白35.3g/L。

克罗恩病与肠结核鉴别诊断经验及体会
    由于目前缺乏对肠结核（ITB）与克罗恩病（CD）鉴别诊断特异性及敏感性均高的单项检查，因此对两病的最终诊断常常是基于对临床、内镜、实验室检查、影像学及病理等辅助检查的综合分析及对治疗的反应而决定。
    肛周病变与病史
    肛周病变（肛周脓肿、肛瘘、肛裂、皮赘等）是CD较为常见的并发症；而肠外活动性结核则是支持ITB诊断的强有力依据。因此，在病史询问及体格检查过程中应详细了解患者有无该方面的病史，并须常规行肛周检查。
    内镜下病变特征与病理结果
    纵形溃疡及铺路石样外观是CD的典型内镜征象，而环形溃疡是ITB的典型内镜特征。因此，准确掌握这三种内镜特征，对作出正确诊断有重要意义。
    纵行溃疡指溃疡沿肠管纵向伸延，长度≥4cm，边界较清楚；铺路石样外观指病变从肠黏膜下隆起呈鹅卵石状，多个成纵行排列，连接较紧密；环形溃疡指溃疡横向伸延，环绕肠腔1/2周以上，溃疡边缘多不规则，分界不清，常为多个并常有融合，应与单个巨大溃疡鉴别。
    其次，通过内镜检查可以判断受累肠道的节段数量。一般若病变累及4个或4个以上的肠段，则多提示为CD。
    此病例数次内镜下病变（图1~图6）均未达到“环形溃疡”或“纵行溃疡”的标准，因此从内镜下尚无法对该患者的肠道病变作出具有倾向性的判断。
    CD与ITB的病理结果通常均回报为“慢性非特异性炎症”。在此病例中，其4次病理结果也均是如此。
    若病理报告能够提示炎症浸润的深度、肉芽肿及其大小或部位、淋巴管扩张、裂隙样溃疡、神经节细胞增生等特异性的病理征象，则可为两病的鉴别提供一定的价值。
    影像学检查
    小肠CT成像/小肠磁共振成像（CTE/MRE）或腹部B超（包括超声造影）所识别的小肠内病变特征及范围，对两病鉴别有重要意义。如梳状征、靶征、瘘管/脓肿、近端回肠以上受累等提示CD的可能；淋巴结环形强化则提示ITB的可能等。
    在此患者既往诊治过程中，均未行腹部CTE/MRE检查，而腹部超声造影及磁共振成像（MRI）检查则发现小肠多节段受累及小肠微瘘管等征象，为最后CD的诊断提供了重要依据。
    诊断性抗结核疗效的正确评价
    通常对怀疑ITB的患者行诊断性抗结核治疗后的疗效评估需综合考虑其症状、内镜下病变的改善情况，尤其是内镜下病变是否好转。
    评估第1个时间点约在治疗后3个月，如治疗后内镜下病变明显好转，则高度提示ITB，但患者仍须完成6~9个月抗结核治疗，而后再随访1年左右，如病变未再复发才能最终确诊ITB。
    该病例在抗结核治疗3个月后虽症状有所改善，但未复查肠镜，因此缺失了重要的诊断依据。而第2次正规抗结核治疗长达2年半，治疗结束后依然未复查肠镜，故仍无法确诊ITB。而正规抗结核治疗完成后，疾病仍再次复发，此时高度提示CD。
    T细胞斑点试验（T-spot）
    T-spot对两病鉴别有较高的敏感性和特异性，阴性对排除ITB准确性极高，但阳性对ITB的诊断准确性较低。因此，患者虽T-spot阳性，且曾接受2年余的正规抗结核治疗，疾病仍再次复发，故不考虑ITB诊断。
    ■点评
    回顾此病例的诊治过程，可见单项指标对两病的鉴别诊断价值极为有限，联合多种手段、综合分析多项指标是鉴别二者的可靠方法。如能效仿某些疾病谱广、鉴别诊断困难的疾病（系统性红斑狼疮、自身免疫性肝炎等），建立一个评分系统，将为临床上鉴别诊断两病提供更为客观的依据。